İSG
İş Kazası Bildirim Formu ve Kayıt Defteri (Excel)
Tespit tutanağı, şahit ifadesi ve yıllık kayıt defteri tek dosyada. Kayıt defteri SGK bildirim tarihini ve gecikmeyi ayrı sütunda tutar.
.xlsx3 sayfa · 43 sütunKaza Tespit Tutanağı · Şahit İfade Formu · Yıllık Kaza Kayıt Defteri16 KBÜcretsiz, kayıt gerekmez
Son güncelleme: 26 Temmuz 2026
Dosyanın içinde ne var?
Tutanak alanları, iş kazası tespitinde yerleşik alan setinden derlendi. Şahit ifadesi ve yıllık kayıt defteri ayrı sayfalarda: tutanak tek olay için, defter yıl boyunca birikir ve SGK bildirim gecikmesini görünür kılar.
Dosyon Ekibi tarafından derlendi ve 26 Temmuz 2026 tarihinde kontrol edildi. Sütunların kaynağı yukarıda adıyla yazılıdır; kaynak gösterilen kurum ve firmalarla Dosyon arasında herhangi bir iş birliği, onay veya tavsiye ilişkisi yoktur.
Kaza Tespit Tutanağı
| Satır | A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tutanak No | Düzenlenme Tarihi | İşyeri Unvanı | SGK İşyeri Sicil No | NACE Kodu / Tehlike Sınıfı | Kazalı Adı Soyadı | TC Kimlik No | Görevi / Bölümü | İşe Giriş Tarihi | Kaza Anında Yaptığı İş | Son İSG Eğitimi Tarihi | Kaza Anında Kullandığı KKD | Kaza Tarihi ve Saati | Kaza Yeri | Kaza Türü | Yaralanan Vücut Bölgesi | İlk Müdahale | Sevk Edilen Sağlık Kuruluşu | Tahmini İş Günü Kaybı | Tutanağı Düzenleyen | İşveren / Vekili |
| 2 | KZ-2026-004 | 12.05.2026 | Akdeniz Metal San. Tic. Ltd. Şti. | 2 4711 05 34 1234567 001 | 25.11 / Tehlikeli | A. Yılmaz | (maskelendi) | Kaynakçı / Üretim | 03.02.2023 | Profil kaynağı | 14.01.2026 | Kaynak maskesi, deri eldiven, çelik burunlu ayakkabı | 11.05.2026 10:35 | Kaynak atölyesi | Sıçrayan parça | Sol el bileği | İşyeri hekimi pansuman | Devlet Hastanesi Acil | 3 | E. Toprak (İSG Uzmanı) | D. Ak (İşveren Vekili) |
| Sütun | Not |
|---|---|
| Tutanak No | |
| Düzenlenme Tarihi | |
| İşyeri Unvanı | |
| SGK İşyeri Sicil No | |
| NACE Kodu / Tehlike Sınıfı | |
| Kazalı Adı Soyadı | |
| TC Kimlik No | İK özlük dosyasıyla ortak anahtar |
| Görevi / Bölümü | |
| İşe Giriş Tarihi | |
| Kaza Anında Yaptığı İş | |
| Son İSG Eğitimi Tarihi | Eğitim takip dosyasında yaşar |
| Kaza Anında Kullandığı KKD | KKD zimmet dosyasında yaşar |
| Kaza Tarihi ve Saati | |
| Kaza Yeri | |
| Kaza Türü | Düşme / Çarpma / Sıkışma / Kesilme / Elektrik / Yanma / Trafik / Diğer |
| Yaralanan Vücut Bölgesi | |
| İlk Müdahale | |
| Sevk Edilen Sağlık Kuruluşu | |
| Tahmini İş Günü Kaybı | |
| Tutanağı Düzenleyen | |
| İşveren / Vekili |
Şahit İfade Formu
| Satır | A | B | C | D | E | F | G | H |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | İlgili Tutanak No | Adı Soyadı | TC Kimlik No | Görevi / Bölümü | Kaza Anındaki Konumu | İfade | Beyan Tarihi | İfadeyi Alan |
| 2 | KZ-2026-004 | H. Demir | (maskelendi) | Kaynakçı / Üretim | Yan tezgâhta | Maskesini kaldırdığı anda kıvılcım sıçradı; makine ayarı normaldi | 12.05.2026 | E. Toprak |
| Sütun | Not |
|---|---|
| İlgili Tutanak No | |
| Adı Soyadı | |
| TC Kimlik No | |
| Görevi / Bölümü | |
| Kaza Anındaki Konumu | |
| İfade | |
| Beyan Tarihi | |
| İfadeyi Alan |
Yıllık Kaza Kayıt Defteri
Kanunun aradığı kayıt. SGK bildiriminin üç iş günü içinde yapılıp yapılmadığı buradan görülür.
| Satır | A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kaza No | Kaza Tarihi / Saati | Kazalı | Bölüm | Kaza Türü | Yaralanan Bölge | Ağırlık | Kayıp İş Günü | SGK Bildirim Tarihi | Gecikme (Gün) | Kök Neden | DÖF No | Risk Değerlendirmesi Güncellendi mi? | Kapanış |
| 2 | KZ-2026-004 | 11.05.2026 10:35 | A. Yılmaz | Üretim | Sıçrayan parça | Sol el bileği | Hafif | 3 | 13.05.2026 | 0 | Maske erken kaldırıldı | DÖF-2026-018 | Evet | 05.06.2026 |
| 3 | KZ-2026-005 | 28.05.2026 16:10 | S. Korkmaz | Depo | Düşme | Sağ ayak bileği | Hafif | 5 | 30.05.2026 | 0 | Zemine dökülen yağ temizlenmemiş | DÖF-2026-019 | Evet | 18.06.2026 |
| Sütun | Not |
|---|---|
| Kaza Noeklendi | |
| Kaza Tarihi / Saatieklendi | |
| Kazalıeklendi | |
| Bölümeklendi | |
| Kaza Türüeklendi | |
| Yaralanan Bölgeeklendi | |
| Ağırlıkeklendi | İlk yardım / Tıbbi müdahale / İş günü kayıplı / Sürekli iş göremezlik / Ölümlü |
| Kayıp İş Günüeklendi | |
| SGK Bildirim Tarihieklendi | |
| Gecikme (Gün)eklendi | Yasal süre 3 iş günü |
| Kök Nedeneklendi | |
| DÖF Noeklendi | |
| Risk Değerlendirmesi Güncellendi mi?eklendi | |
| Kapanışeklendi |
Mevzuat dayanağı
6331 sayılı Kanun madde 14 işverene iş kazalarının kaydını tutma, gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenleme ve iş kazasını kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirme yükümlülüğü getirir.
Bu dosya tek başına çalışmıyor
Bu şablondaki Sicil No / TC Kimlik No alanı, İK özlük / Eğitim takibi / KKD zimmet dosyasındaki aynı değeri taşır. İki dosya ayrı durduğu sürece şu soru cevapsız kalır:
Kaza geçiren kişinin son İSG eğitimi ne zamandı ve o gün kullanması gereken KKD zimmetinde görünüyor muydu?
Sık sorulan sorular
İş kazası kaç günde bildirilir?
6331 sayılı Kanun madde 14, iş kazasının kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilmesini zorunlu kılar. Şablondaki kayıt defteri bildirim tarihini ve gecikmeyi ayrı sütunda tutar.
İş kazası tutanağında hangi bilgiler olmalı?
İşyeri ve SGK sicil bilgileri, kazalının kimlik ve görev bilgileri, kaza tarihi, yeri, türü, yaralanan bölge, ilk müdahale ve imzalar. Şahit varsa ayrı bir ifade formu düzenlenir.
İş kazası kaydını kim tutar, nerede saklanır?
İşveren tutar. Tutanak genellikle çalışanın özlük dosyasında arşivlenir; ayrıca tüm kazaların yıllık kaydı ayrı bir defterde izlenir. Şablonda bu iki katman ayrı sayfa.
Ramak kala da iş kazası sayılır mı?
Hayır, ayrı bir kayıttır ve SGK bildirimi gerektirmez. Ancak kanun ramak kalaların da kaydının tutulmasını ister; ayrı bir formla izlenmesi doğrudur.